3 razões para um gerenciamento impecável de seu prontuário eletrônico

O prontuário é o conjunto de documentos chave na relação entre o profissional de saúde e o paciente: é lá que estão registrados dados pessoais e clínicos, relato da história trazida pelo paciente, observações de exame físico, resultados de exames laboratoriais e de imagens, e registro de decisões clínicas e prescrições. É um documento sigiloso e que tem valor legal e científico. 

Diante disso, é essencial o bom preenchimento e gerenciamento de prontuários, que podem ser impressos ou eletrônicos – e cada um desses tipos exigem cuidados específicos em seu preenchimento e armazenamento, de modo a garantir a confidencialidade e proteger os documentos de danos ou perdas de informações.

Conheça 3 razões para fazer o controle impecável dos prontuários do seu consultório ou clínica:

Melhoria da assistência: Como é composto por todo os registros clínicos relacionados a um paciente, o prontuário é um documento que fornece informações valiosas sobre o histórico e evolução da saúde do paciente, bem como sobre fatores que podem impactar na escolha de tratamentos, a exemplo de alergias, doenças prévias, lista de medicamentos em uso e hábitos de vida.

Além destes dados objetivos, há campos no prontuário específicos em que podem ser registrados dados socioeconômicos pertinentes e aspectos psicossociais, que podem dar pistas, ao longo do acompanhamento, sobre adesão a tratamentos, motivações para consultas, ou sobre o comportamento do paciente diante de diagnósticos, opções terapêuticas e perspectivas de desfecho, em caso de doenças que não podem ser curadas ou ameacem a vida.

Assim, quanto mais completo o prontuário, mais elementos disponíveis para uma tomada de decisão clínica bem embasada e que traga mais benefícios ao paciente. Essa perspectiva é válida tanto para pacientes mais assíduos, com os quais naturalmente se forma um vínculo mais estreito, mas também facilita a retomada da história clínica de pacientes ocasionais e a continuidade do atendimento de forma plena.

Trabalho em equipe: Se mais de um profissional presta assistência ao paciente em um consultório ou clínica, um prontuário bem preenchido facilita o fluxo de informações dentro da equipe, resultando em um atendimento mais ágil, eficiente e consequentemente maior satisfação do paciente. Com a consolidação do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), os benefícios se ampliam com a possibilidade de consulta aos dados a partir de qualquer local e qualquer dispositivo por meio do software de gestão de clínicas. 

Deste modo, profissionais diferentes podem ter acesso aos dados clínicos e resultados de exame de forma independente, agilizando suas condutas, ao mesmo tempo em que o documento permite um panorama da situação, favorecendo a integração da equipe. Neste sentido, evite abreviações, principalmente as que não já são consagradas pelo uso; utilize linguagem adequada e clara; e descreva detalhadamente situações, exames ou decisões quando considerar pertinente.

Respaldo legal: Por mais que se busque um bom relacionamento com os pacientes, eventualmente podem ocorrer processos judiciais referentes a fatos ou resultados decorrentes da assistência à saúde. Em casos como este, o prontuário é considerado o principal documento entre as provas judiciais, cabendo a quem acusa – seja paciente ou terceiros, como familiares – a obrigação de provar que houve erro na conduta, seja por negligência, imperícia ou imprudência do profissional, de modo a responsabiliza-lo pelo dano. 

Por negligência, entende-se omissão, por displicência, onde cabia a atuação; imperícia é a prática de ato sem conhecimento técnico ou sem atender às normas técnicas; e imprudência, por prática precipitada ou arriscada. Um prontuário bem preenchido e completo pode resguardar o profissional de ser injustamente responsabilizado, portanto todas as ações e observações relacionadas a um atendimento devem constar no documento. 

Dicas importantes são: não adiar o registro de informações (sob risco de esquecer de incluí-las no prontuário) e ter atenção especial no registro de discordâncias, decisões tomadas pelo paciente (como recusa de tratamentos e procedimentos); motivações para tomadas de decisões importantes (retirada de medicamentos, opções por terapêutica mais conservadora ou mais radical); bem como registro de orientações e esclarecimentos feitos ao paciente.

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