Glosa médica: O que é, tipos e como evitar perda de faturamento

Na maioria das atividades econômicas, um serviço prestado é um serviço pago, ou seja, existe uma expectativa de que ambas as contrapartes irão cumprir seu papel em uma relação comercial. Quando se trata, porém, da relação entre um consultório, clínica ou hospital e uma operadora de saúde, existe um elemento que pode frustrar essa perspectiva: a glosa. 

As glosas médicas ou glosas hospitalares, como são conhecidas, são faturamentos recusados pelas operadoras a partir da identificação de dados conflitantes entre o que consta no convênio e o que foi informado pelo prestador do serviço, ou devido a uma contestação de algum procedimento (seu método ou justificativa), valor de materiais (medicamento, material cirúrgico, próteses, etc), gerando a necessidade de uma auditoria. Há mais de um tipo de glosa, como veremos a seguir:

Glosa administrativa

A glosa administrativa é o tipo mais frequente e decorrem, em geral, de questões burocráticos, como registro incompleto de guias de faturamento, além de erros no preenchimento, a exemplo de dados inválidos ou desatualizados (como sobrenomes de pacientes, valores de tabela de serviços etc), erros de digitação, ausência de documentos necessários, entre outros. Considerando suas causas, pode ser a mais fácil de revisar. O uso de um software de gestão de clínicas e consultórios que tenha tenham um sistema de TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar – pode facilitar e tornar mais seguro a geração, preenchimento e envio de guias de autorização e outros documentos para os convênios. Uma das ferramentas é o preenchimento automatizado a partir de dados do paciente que já estão cadastrados, evitando erros. 

Glosa técnica

As glosas técnicas tem resolução mais complexa, por envolverem aspectos subjetivos na contestação e se referirem diretamente ao serviço que foi prestado. Neste caso, o questionamento se estende sobre a correção técnico-científica do serviço. O serviço prestado atende a protocolos assistenciais? O procedimento é indicado no caso do paciente, considerando seu quadro clínico? Há excesso, sem justificativa, de procedimentos, consultas, taxas? Questões como estas serão alvo de perícia por um auditor.

Glosa linear ou recorrente

A glosa linear ocorre quando a operadora de saúde não justifica o motivo da suspensão do pagamento, baseado em algum critério interno não informado, mesmo que o prestado tenha cumprido todos os requisitos, sejam administrativos ou técnicos. Muitas vezes, neste caso, trata-se de conduta irregular, sendo usado pelo convênio para reter recursos durante o trâmite, mantendo seu fluxo de caixa. Em certos casos ainda, devido à dificuldade de comprovar a justa procedência da cobrança, o prestador deixa de exigir o pagamento. 

Atenção para evitar glosas

Tecnologia: Assim como as operadoras investem massivamente em automação para detectar qualquer aspecto que favoreça a glosa, os prestadores também devem lançar mão de softwares que garantam o correto preenchimento e gerenciamento dos documentos para a realização da cobrança.

Prontuário: O correto preenchimento do prontuário, de forma detalhada e explícita, sem deixar de registrar e justificar condutas, pode auxiliar tanto para evitar glosas como para posterior análise e correção caso haja suspensão do pagamento por motivos técnicos.

Monitoramento: O registro das glosas, com informações sobre a operadora, justificativa (ou ausência dela), impacto financeiro e recorrência de embargos, pode ser uma ótima ferramenta de gestão para permitir a identificação da origem da falha, diferenciando erros operacionais internos (administrativos ou técnicos), o que permite corrigi-los, ou se trata-se de glosa linear, com possível irregularidade por parte da operadora.

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